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慢性病患者人群中心血管相關(guān)疾病占有很高的比例，也嚴(yán)重威脅著人民群眾的健康。心肺康復(fù)是除了藥物、手術(shù)等治療方式的有效手段，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明可以明顯提升患者的心肺功能，提高生活質(zhì)量，近年來(lái)越來(lái)越得到重視和指南的推薦。為解決心臟病患者康復(fù)“最后一公里”的需求，豐臺(tái)康復(fù)醫(yī)院乘上豐臺(tái)區(qū)委衛(wèi)生健委工委黨建品牌項(xiàng)目“醫(yī)醫(yī)聯(lián)動(dòng)健康直通車”，和轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合開展心肺康復(fù)全周期管理專項(xiàng)工作，通過(guò)構(gòu)建三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)、暢通雙向轉(zhuǎn)診通道、組建跨機(jī)構(gòu)服務(wù)團(tuán)隊(duì)等創(chuàng)新舉措，探索完善“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的全周期心肺康復(fù)服務(wù)新模式。

近日，李先生（化名）在成壽寺街道城外城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站復(fù)診時(shí)和家庭醫(yī)生谷玉紅大夫表述，他于2024年12月因冠心病三支病變?cè)谌?jí)醫(yī)院進(jìn)行了心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后胸痛癥狀雖然明顯緩解，但仍然自覺日常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)乏力，因擔(dān)心而不敢進(jìn)行過(guò)多活動(dòng)，睡眠較差。谷醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的心肺康復(fù)知識(shí)的健康宣教后，患者特別希望能夠進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，想盡快恢復(fù)日常生活。

了解到患者的病情和需求，谷醫(yī)生馬上通過(guò)“醫(yī)醫(yī)聯(lián)動(dòng)健康直通車”綠色轉(zhuǎn)診通道，將患者上轉(zhuǎn)至豐臺(tái)康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)門診。豐臺(tái)康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)工作開展情況，得到了成壽寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，為此，醫(yī)院心肺康復(fù)科制定了專項(xiàng)健康服務(wù)包，派出骨干醫(yī)生全程跟診，進(jìn)一步學(xué)習(xí)心肺康復(fù)知識(shí)，做好銜接社區(qū)心肺康復(fù)的準(zhǔn)備。

心肺康復(fù)科王哂瑭醫(yī)生接診后，為患者安排了無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者心肺功能僅恢復(fù)至預(yù)期水平的65%，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，王醫(yī)生為李先生進(jìn)行了細(xì)致的心臟康復(fù)健康宣教，并制定了居家心臟康復(fù)計(jì)劃，城外城衛(wèi)生服務(wù)站的家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員全程參與，為后續(xù)的居家康復(fù)做好了手遞手的交接指導(dǎo)。

從社區(qū)家醫(yī)篩查到康復(fù)專科干預(yù)治療，李先生對(duì)“家門口的心臟康復(fù)服務(wù)”深有感觸，李先生深切地說(shuō)：王醫(yī)生康復(fù)治療方案詳細(xì)，特別熱情，給予了家人般的溫暖，還有家醫(yī)的全程跟進(jìn)，感到很踏實(shí)，后續(xù)會(huì)積極配合康復(fù)。

豐臺(tái)康復(fù)醫(yī)院組建由心內(nèi)科醫(yī)師、家庭醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、醫(yī)務(wù)社工等組成的MDT團(tuán)隊(duì)，為需要心肺康復(fù)的患者制定包含康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方、藥物調(diào)整方案、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理-社會(huì)干預(yù)的個(gè)性化方案和評(píng)估報(bào)告，確保每位患者康復(fù)順利進(jìn)行。豐臺(tái)康復(fù)醫(yī)院家庭醫(yī)生工作室的開展，將進(jìn)一步深化對(duì)心血管疾病患者的全周期心肺康復(fù)服務(wù)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心攜手，由專科醫(yī)師+家庭醫(yī)生+康復(fù)治療師“三師共管”，共同守護(hù)社區(qū)居民的全程康復(fù)。